Берут ли на работу с расстройством личности
Опубликовано: 07.05.2025
По статистике ВОЗ, каждый четвертый европеец в течение жизни сталкивается с проблемами психического здоровья. Если бы я жила в Европе, то была бы этим самым четвертым.
Первое столкновение с ментальным заболеванием — это очень непросто. Близкие не понимают, сложно выбрать врача и подобрать таблетки, страшно ложиться в больницу и абсолютно непонятно, вернется ли когда-нибудь нормальная жизнь.
В статье я отвечу на вопросы, которые возникали у меня по ходу этой истории. Расскажу о врачах, способах лечения и посчитаю, сколько все это стоило в моем случае.
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Каковы симптомы пограничного расстройства личности
Пограничное расстройство личности — не единственный, но основной мой диагноз. Вот его главные симптомы.
Скачки настроения. У «пограничников» настолько нестабильное настроение, что за пять минут оно может несколько раз измениться от плохого к хорошему и обратно.
Интенсивные аффективные состояния. Это тревожность, агрессия, подавленность, эйфория. Ощущаются они так, будто в течение какого-то времени не существует никаких других эмоций, кроме этой. Те состояния, на которые нужно много энергии, обычно длятся не больше трех часов. А вот подавленность может затянуться на несколько дней.
Чаще всего есть какое-то внешнее событие, которое запускает такие вещи. Это может быть и просто фон, в котором я живу. Например, отсутствие выходных вызывает подавленность и тревожность, а невысказанные чувства — агрессию. Еще на такие состояния сильно влияют погода и менструальный цикл.
Чересчур сильные эмоциональные реакции, несоразмерные произошедшему событию. Например, раньше, если партнер отказывался провести со мной вечер из-за загруженности на работе, я могла решить, что мы вот-вот расстанемся, напиться и специально порезать себя.
Черно-белое мышление. В голове «пограничника» существуют только полярные понятия: прекрасно и ужасно, любовь и ненависть, счастье и горе. Если я делала что-то хорошо, то в своей голове я была лучше всех. Если делала что-то плохо, то считала себя просто недостойной жизни. Так же я относилась и к другим людям.
Проблемы с самоидентификацией. «Пограничник» не знает, кто он, какой он. Он такой, каким его считают другие люди. Это рождает зависимость от чужого мнения: чтобы ощущать себя талантливым, умным, красивым и интересным, «пограничнику» необходимо постоянно слышать, что он талантливый, умный, красивый и интересный.
Можно догадаться, что ни о какой стабильной самооценке и речи быть не может. В один день тебе нагрубили в метро, и все, что ты о себе знаешь, — это то, что ты неуклюжий, медленный и всем мешаешь. В другой день похвалили на работе, и ты ощущаешь себя талантливым, ответственным и полезным. И так по кругу.
Отсутствие внутреннего стержня приводит к зависимым отношениям. Долгое время у меня не было своих интересов, своего характера — я просто перенимала их сначала у родителей, потом у друзей, партнеров. Если такого близкого человека не было, я просто ощущала пустоту внутри вместо каких-либо чувств.
Страх одиночества. Так как «пограничнику» довольно сложно научиться отделять себя от других людей и перестать смотреть на себя их глазами, оказаться одному — это очень сильный страх. И он часто порождает неадекватное поведение: из-за страха потерять близкого «пограничник» может неосознанно начать им манипулировать, а иногда и вовсе уйти от него первым, чтобы не почувствовать себя отвергнутым.
Неумение отличать объективную реальность от собственных представлений о ней. У «пограничников» сложные отношения с эмпатией: они придают большое значение мыслям и чувствам других людей, но часто интерпретируют их неправильно. Например, если у моего партнера плохое настроение, я всегда думаю, что это как-то связано со мной. Что я что-то не так сделала, не то сказала или он просто меня разлюбил. Хотя на самом деле чаще всего он просто переживает из-за работы и погружен в свои мысли.
Склонность к опасному поведению, самоповреждению и суициду. «Пограничники» часто слишком много пьют, употребляют наркотики, курят и наносят себе порезы. Но встречается и менее очевидное опасное поведение: трудоголизм, абьюзивные отношения, голодание, переедание, незащищенный секс, лишение себя здорового сна. Люди делают это по разным причинам. Я причиняла себе боль, чтобы почувствовать что-то кроме пустоты и наказать себя, когда считала себя плохой.
Т—Ж теперь в приложении
Как я начала лечиться
Как и многие другие расстройства, ПРЛ нельзя полностью вылечить — это хроническое заболевание. Но можно избавиться от симптомов и выйти в ремиссию. Не могу сказать, что я этого достигла: у меня все еще есть многие признаки расстройства, но я откорректировала их и научилась с ними жить.
К сожалению, подавляющее большинство «пограничников» живет с другими сопутствующими заболеваниями. У меня, например, диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство — болезнь, при которой тревожные и депрессивные симптомы выражены в равной степени. Я прошла через два периода обострения, которые называю депрессивными эпизодами. Один длился шесть месяцев, второй — девять.
Проблемы с психикой у меня появились еще в подростковом возрасте. Я почти не помню этот период, но помню, как в 15 лет стояла на подоконнике и хотела спрыгнуть с седьмого этажа из-за ссоры с родителями. Мое понятие о норме до сих пор настолько размыто, что я не понимаю, это обычное поведение, типичное для подростков, или все-таки нет.
Брошюра НИУ ВШЭ о самоповреждающем поведенииPDF, 1,1 МБ
Вообще, я была довольно «успешным» во всех сферах подростком. Так что чаще всего я была «хорошей» в глазах окружающих и чувствовала себя хорошо. В дни провалов и ссор все было иначе, но как именно — я не помню. Во время первого депрессивного эпизода у меня были проблемы с памятью, и с тех пор воспоминания о детстве и юности остались обрывочными.
Хорошо помню свои внутренние ощущения только лет с 17. В этом возрасте я окончила школу, уехала из родительского дома и родного города. После переезда стала ощущать сильную боль в груди и пустоту, пыталась найти новых близких людей, с помощью которых, как я сейчас уже понимаю, я могла бы себя идентифицировать. Это приводило к нездоровым отношениям просто как способу «почувствовать себя». Когда я пила алкоголь, боль в груди уходила. Я стала все чаще пить, а потом и употреблять наркотики.
Мне казалось, что я просто развлекаюсь и ничего страшного не происходит, но на самом деле алкоголь и наркотики усугубили ситуацию. Сначала боль и подавленность уходили, а потом становились еще сильнее, чем до алкоголя. Наркотики работали так же , да еще и вызывали тревожность. После одного из таких опытов у меня впервые возникла дереализация — состояние, когда все вокруг кажется ненастоящим.
Потом появились суицидальные настроения. Сначала это было просто слабое фоновое нежелание жить, но позже оно превратилось в суицидальные импульсы. Я могла просто спуститься в метро, и внезапно у меня возникало желание спрыгнуть на рельсы. В тот момент я настолько приучилась идентифицировать себя через боль, несчастье, алкоголь, наркотики и плохих парней, что мысли о самоубийстве меня не напугали. Мне казалось, что я просто такой человек.
В 20 лет я впервые задумалась, что со мной что-то не так. Мне резко стало хуже из-за долгого и сильного стресса, связанного со смертью собаки, болезнью близкого человека и проблемами с учебой. В тот период появились депрессивные состояния: почти каждый день меня «накрывало» на несколько часов, в течение которых я не могла встать с кровати и ничего не чувствовала, кроме сильной боли в груди и желания ее прекратить.
Однажды такой приступ начался, когда я выпила и просто гуляла по Москве. Боль была настолько сильной, что я подумала: нужно просто броситься под машину. Я этого не сделала, потому что испугалась и на самом деле совсем не хотела умирать, я просто хотела прекратить боль.
Минут через пять боль утихла, желание себя убить тоже. В тот момент мне стало очень страшно, и я поняла, что не справляюсь.
Как я лечилась у психотерапевта
С психическими проблемами я советую обращаться к психотерапевту или психиатру. К психологу или неврологу идти не советую, но тоже немного о них расскажу.
Психолог. Это человек с общим психологическим образованием, который в целом знает, как функционирует человеческая психика. Он может помочь с конкретными запросами вроде проблем в отношениях, неудовлетворенности карьерой или низкой самооценки. Но в работе с психическими расстройствами он с большой вероятностью окажется бесполезным. Во-первых , он не имеет права выписывать лекарства. Во-вторых , он не владеет знаниями в области психотерапии, с помощью которых можно существенно скорректировать мышление и поведение.
Исключение — клинический психолог. Психотерапия — это как раз одна из областей клинической психологии, так что обычно клинические психологи владеют навыками психотерапии.
Психотерапевт. Это специалист, который получил образование в области психотерапии. Во время обучения он осваивает одно или несколько направлений психотерапии, которые использует в работе. Например, для лечения ПРЛ разработана диалектическая поведенческая терапия, которая помогает уменьшать интенсивность эмоциональных реакций на стресс.
Первого психотерапевта я выбирала очень тщательно: 11 лет стажа, кандидат медицинских наук, работает в частном центре психотерапии, специалист по «всему спектру тревожно-депрессивных расстройств», как говорилось на сайте.
Такой тщательный подбор мне не помог. Я плохо помню эту встречу, но помню, что врач каждые пять минут посматривал на часы и стыдил меня за употребление веществ. Несмотря на обилие серьезных симптомов вроде мыслей о суициде, врач поставил мне диагноз «неврастения» — по сути, невроз. Он назначил легкий транквилизатор от тревожности, который оказался бесполезным. Прием обошелся в 4000 Р , это чуть выше средней стоимости сеанса психотерапии в Москве.
Вскоре я пошла к специалистке, которую мне посоветовала подруга. Сама она называет себя психотерапевтом, но медицинского образования у нее нет. Она работала на дому и брала за сеанс 3000 Р , позже снизила для меня цену до 2500 Р . Я ходила к ней раз в неделю на протяжении двух с половиной лет с перерывом в четыре месяца. В общей сложности за это время я отдала ей около 263 000 Р . На момент начала лечения я была двадцатилетней неработающей студенткой, так что большую часть оплачивали родители.
я заплатила за сеансы у специалистки
Несмотря на отсутствие медицинского образования, эта специалистка очень помогла мне. Вот чего я достигла с ней за эти два с половиной года.
Научилась различать свои эмоции. Раньше я могла описать свое состояние только как «мне очень плохо». Теперь я точно понимаю, что я испытываю: тревожность, агрессию, грусть или неуверенность. Благодаря этому я понимаю, откуда взялась эмоция и как с ней дальше взаимодействовать.
Научилась контролировать аффективные состояния и отличать их от здоровых. Когда меня накрывает депрессивный приступ, я быстро распознаю его и просто ложусь спать — наутро уже чувствую себя намного лучше. Когда мне тревожно, я хожу по улице или занимаюсь спортом, чтобы потратить больше энергии и успокоиться.
Перестала резать себя и желать себе смерти. Раньше во время приступов острой душевной боли я резала ноги осколком стекла, который хранила специально для этих случаев. А еще боролась с желанием себя убить. Такие импульсы до сих пор иногда появляются, если я не успела пресечь аффективное состояние. Но теперь я просто терплю, потому что знаю, что через пару часов боль утихнет сама по себе.
Научилась вовремя замечать симптомы обострений и пресекать их. Например, я знаю, что если три дня подряд мне тяжело заставить себя почистить зубы и сходить в душ, значит, нужно отдохнуть. Если я не сделаю перерыв, у меня может начаться депрессивный эпизод.
Перестала употреблять наркотики. Это решение я приняла еще до терапии, просто смыв все запасы в унитаз. Но терапия помогла мне осознать, что вещества — это просто неподходящий способ избавления от боли. Сейчас я спокойно отношусь к наркотикам как явлению, но знаю, что мне их нельзя.
Ограничила употребление алкоголя. Около года я не пила совсем, а сейчас стараюсь пить не чаще пары раз в месяц и только по приятным поводам. Если превышаю этот лимит или чувствую тягу к алкоголю, то снова отказываюсь от него на несколько месяцев. Я больше никогда не пью, когда мне психологически плохо.
Построила здоровые отношения. После череды объективно плохих парней влюбилась в человека, с которым мы вместе уже больше трех лет, — небывалая цифра для многих «пограничников».
Научилась просить помощи и открыто выражать злость. Довольно долго я не умела этого делать: боялась, что такой «неидеальной» и «плохой» я никому буду не нужна. Как выяснилось на психотерапии, всю невыраженную агрессию я просто направляла на себя. Например, раньше после ссоры с партнером я резала себя, потому что хотела таким образом наказать нас обоих. Сейчас я просто открыто говорю, что мне плохо, прошу помощи, чтобы успокоиться, а потом объясняю, что меня расстроило.
Перестала вкладывать в головы окружающих собственные мысли. У меня все еще есть проблемы со считыванием эмоций: мне часто кажется, что всем вокруг плохо из-за меня, когда я вообще ни при чем. Но теперь я научилась открыто говорить об этом. Например, если я думаю, что человек на меня злится, я просто спрашиваю, верно ли мое предположение. Мысли о том, что дело все же во мне, никуда не уходят даже после отрицательного ответа. Но я понимаю, что они не совсем адекватны, и стараюсь просто не обращать внимания.
Стала меньше зависеть от других людей. У меня появилась собственная внутренняя опора, состоящая из более-менее стабильного мнения о себе, своих желаниях, чувствах и интересах. Раньше всего этого не было, и я ориентировалась только на мнение окружающих.
Научилась заботиться о себе, любить себя и ставить себя на первое место. Я всегда пыталась быть максимально удобной для других людей: казалось, если я сделаю что-то не так, то все меня осудят и покинут. Теперь я знаю, что это неверно.
В тяжелых состояниях мне часто требовалась экстренная помощь, и в такие моменты психотерапевт бесплатно консультировала меня по телефону. Например, я звонила ей, когда боялась, что могу попытаться себя убить. Кроме того, я могла и в любой спокойный день написать ей, попросить совета, задать вопрос, рассказать о своем состоянии и рассчитывать на обратную связь. Однажды она даже бесплатно помогла мне во время одного из срывов уже после моего ухода с психотерапии.
В течение всего времени лечения я была на приемах у еще трех психотерапевтов. Самый дешевый прием стоил 2000 Р — у врача, который работал в психоневрологическом диспансере. Он хорошо определил мои запросы, проблемы и их источники, но не понравился мне просто характером и манерой общения: слишком много иронизировал и шутил.
А вот самый дорогой специалист, у которого я была, оказался откровенно плохим: это был врач частной клиники в Риге, прием которого стоил 70 € — в конце 2018 года это было около 5600 Р . Я пришла к нему из-за мучительных симптомов отмены антидепрессантов и в ответ на жалобы услышала, что мне просто «не хватает света в жизни». По моим подсчетам, на такие единичные встречи с психотерапевтами я потратила около 10 000 Р .
Пограничное расстройство личности (ПРЛ), как и любое другое ментальное заболевание, способно наложить некоторые ограничения, но не может отменить успеха в той или иной области. Люди с ПРЛ в шутку называют «день пограничника» своим праздником, поэтому сегодня шеф-редактор «Цеха» Сююмбике Давлет-Кильдеева, которой диагностировали это расстройство несколько лет назад, рассказывает, на что обратить внимание, чтобы минимизировать влияние болезни на свою карьеру.
WCHM — НКО, которое занимается темами здоровья и поддержки комьюнити людей с пограничным расстройством — выделяет несколько симптомов, которые ощутимее других влияют на работу:
- неподобающие отношения с коллегами/начальством:
межличностные отношения — это вообще слабая зона, но стремление нарушить границы, чрезмерная идеализация или обесценивание, попытки манипулировать могут иметь плачевные результаты именно в рабочей обстановке; - интенсивные эмоциональные реакции на штатные ситуации:
вспышки ярости, депрессивные состояния, попытка «нарваться на конфликт» в ответ на сломавшийся принтер. Я, конечно, утрирую, но условно, я могу представить этот ход мысли: «Ах, офисная техника не в порядке — цепочка умозаключений — меня никто не ценит — я увольняюсь»; - диссоциация и деперсонализация:
моменты, когда тебе кажется, что ты не в своем теле или всё вокруг перестает быть реальным — да, это действительно может снизить концентрацию на рабочей задаче; - мышление в духе «всё или ничего»:
на мой взгляд, главный подводный камень в построении долгосрочной карьеры. Мысли в стиле «вчера это была „работа мечты“, а сегодня — „да гори оно всё в аду“» часто приводят к постоянной смене работы, а это в свою очередь, редко помогает профессионально расти (но если вы работаете в рекламных агентствах, наоборот, может помочь добиться небывалого и необоснованного роста материального вознаграждения); - проблемы с самоидентификацией:
когда нет четкого понимания, кто ты и чего ты хочешь в этой жизни, действительно непросто начать двигаться вперед — потому что неизвестно, где этот «вперед» находится.
Что делать?
Оговорюсь сразу, что я подразумеваю, что вы в терапии — а не в диком поле один на один со своим расстройством. Если вы там — то первый шаг в построении чего бы там ни было — найти специалиста и получить помощь.
Клинический психолог Кристалин Салтерс подчеркивает, как важно изучить самого себя для того, чтобы понять, как именно использовать свои сильные и слабые стороны в работе:
- интересы: скука может быть поистине невыносимой, поэтому имеет смысл заниматься тем делом, которое хоть немного пересекается с областью ваших подлинных жизненных интересов;
- ценности: не лишним будет разобраться в том, что для вас в жизни важно, во что вы верите, а что ненавидите всей душой. Я однажды уволилась после фразы «Феминизм и ЛГБТ мы больше не освещаем» и в общем не пожалела;
- сильные стороны: они есть у всех. Даже если вам кажется, что вы их почему-то лишены, спросите у вменяемых друзей или коллег, что по их мнению удается вам лучше всего;
- навыки: лучше выписать их куда-то, чтобы было легко напомнить себе о списке того, что вы умеете делать, и пополнять список по мере приобретения новых;
- ограничения и триггеры: наблюдайте за собой или поройтесь в памяти, чтобы выделить те моменты, которые могут вас спровоцировать и сильно ухудшить состояние. Я, например, не перевариваю, когда люди орут — и сразу выхожу оттуда, где это происходит, даже и особенно, если орут на меня.
Такое самоизучение помогает не только ближе познакомиться с самим собой, но и эффективнее подбирать место работы, учитывая свои особенности и потребности. Вот на что Салтерс советует обратить пристальное внимание:
Больным психическими расстройствами обычно отказывают в приёме на работу. Считается, что трудиться наравне со здоровыми людьми они не могут. Руководители открещиваются от душевнобольных — мало ли что выкинет на рабочем месте невротик или шизофреник? Возможно, скоро ситуация изменится и психбольные будут появляться в каждом офисе.
Трудоустройство инвалидов по психическим заболеваниям обсудили на круглом столе в Общественной палате России. Присутствующие на встрече чиновники, врачи, психологи заявили: душевнобольные могут и должны работать.
Инициативная группа психиатров предложила внести поправки в российское законодательство. Они помогут психбольным не только легче устроиться на работу, но и удержаться на ней.
Врачи совместно с юристами их подготовят к маю этого года и организуют общественные слушания.
«Они (поправки. — Ред.) касаются налоговых послаблений для работодателей, которые нанимают психически больных, и предоставления им производственных площадей на безвозмездных или льготных условиях», — отметил участник дискуссии, заведующий медико-реабилитационным отделением ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева Аркадий Шмилович.
Медик уверен, что нужно не принуждать работодателей нанимать психбольных, а сделать так, чтобы им самим было это выгодно.
Ещё вариант — помогать инвалидам открывать и развивать малый бизнес. Душевные болезни не помешают печь и продавать торты, вязать носки, продавать цветы, рисовать и писать картины.
«Помню, разговаривал с одним из инвалидов. Он говорит: "У меня свой бизнес". Стали выяснять: оказывается, он на машине собирает металлолом и сдаёт его», — приводит пример главный научный сотрудник отдела внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского МЗ РФ Александр Шмуклер.
На кругом столе озвучили цифры: сегодня в России из 1 млн 300 тыс. инвалидов по психическим заболеваниям около 70% находятся в трудоспособном возрасте, но лишь 1–2% из них работают.
При этом только 5–6% душевнобольных постоянно содержатся в психиатрических больницах. Остальные пребывают дома, а в лечебницы приходят эпизодически. Больные живут на пенсию и ничем не заняты, а могли бы приносить пользу государству.
Эксперты пояснили — устройство на работу будет возможно только для больных, у которых обострение болезни случается нечасто.
«Есть группа больных, у которых постоянно наблюдается подострое состояние, это когда вне стадии обострения наблюдаются некоторые симптомы заболевания. Их мы не трудоустраиваем», — объяснила президент Союза охраны психического здоровья Наталья Треушникова.
Чтобы работодатели не опасались резких обострений и неадекватных реакций душевнобольных сотрудников, эксперты предлагают приставить к каждому из них так называемых сопровождающих. Эти люди будут следить за психическим состоянием сотрудников и при необходимости — вызывать спецбригаду.
«Курировать человека с инвалидностью будут либо волонтёры, которых готовят на специальных курсах, либо социальные работники. Ещё вариант — психологи или медицинские психологи», — объяснила Наталья Треушникова.
Опрошенные нами работодатели заявили, что не горят желанием брать психически больных даже за налоговые льготы и прочие примарки от государства. Никто не жаждет работать с психически неуравновешенными людьми.
Опрошенные работодатели заявили, что в офис психически нездоровых людей брать не готовы. Максимум, что могут им предложить, — удалённая работа.
— На одном из социальных проектов у меня работают душевнобольные люди. В офис сотрудника с психическими заболеваниями я бы не взял. Такие срывы, к сожалению, не бывают по расписанию, и в какой момент он случится и в каком виде проявится, неизвестно, а рисковать жизнями и здоровьем сотрудников я не имею права.На «удалёнку» взять душевнобольного вполне возможно, например, оператором на телефон.
Василий Шмигирилов
директор концертно-продюсерского центра «Василевс»— Конечно, людей с такими заболеваниями страшновато допускать к работе, связанной со взаимодействием с клиентами, поскольку это может нанести удар по бренду и доверию клиентов, но есть такие профессии, на которые мы бы рассмотрели данную категорию граждан (например, помощник по делопроизводству). Если рассматривать это в контексте получения помощи от государства, то может получиться очень выгодный бартер и для бизнеса, и для повышения социальной составляющей общества.
alt=" Фото: iStock" />
Вопросов масса. Как избежать непомерной нагрузки на семьи и острых конфликтов? Ведь если семья определила человека в интернат, вряд ли родственники согласятся добровольно забрать его оттуда назад. И что делать с теми больными, которые во время обострения могут становиться опасными для других? Вопросы не праздные, а тема важная, потому что людей с психическими отклонениями, только по официальной статистике, у нас в стране более четырех миллионов.
Как помочь
В любом случае нам нужна четко выстроенная служба психиатрической помощи и реабилитации больных, которые завершили курс лечения в стационаре и вернулись домой. Причем помощь эта не только медицинская - работа психотерапевтов, психологов, педагогов, социальных работников с такими пациентами не менее важна.
Чтобы понять, как это может работать, отправляюсь на север Москвы, в медико-реабилитационное отделение (МРО) психоневрологического диспансера № 19, филиала ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина, которым руководит Олеся Шагарова. Здесь работают так, что многие люди, из-за болезни выпавшие из жизни, годами отказывавшиеся от общения, находят друзей, занятия по душе, а кто-то и работу.
- Нашему отделению два года, - говорит завотделением врач-психиатр Сергей Ветошкин. - Работаем по принципу дневного стационара: наши пациенты приходят к нам утром. Сейчас у нас около 50 человек. Помимо контакта с врачом, медикаментозной терапии их ждут занятия - индивидуальные и в группах с психологом и социальным педагогом.
"Называй меня на вы"
В комнате в удобных креслах кружком расселась группа из 10 пациентов. Клинический психолог Инна Звягельская объявляет тему занятия: "Личные границы". Как правильно обратиться к незнакомому человеку? Как добиться от партнера желаемого, не давя на него? Как найти компромисс, если один хочет одного, а другой - противоположного? Что такое жесткие и мягкие границы и почему трудности в жизни во многом связаны с неумением отстроить свои границы нормально? Занятие проходит в форме диалога: психолог не просто объясняет не самые, в общем-то, простые вещи, но задает вопросы, предлагая пациентам поразмышлять и высказаться. Сначала - теоретически.
А потом начинается самое интересное. Пациенты разыгрывают сценки-диалоги по заданному Инной сценарию. Например, нужно было поставить на место - не грубо, но твердо - бесцеремонного человека, обратившегося к незнакомому собеседнику на ты. И тут оказалось: кто-то теряется и не знает, как лучше вести себя в такой ситуации, а кто-то находит верный тон с легкостью. По сути, идет тренинг по умению вступать в контакт с людьми и выстраивать общение.
"Для многих наших пациентов это сложная работа, - объясняет Инна Звягельская. - Ведь к нам приходят люди, которые годами могли лежать на диване, отвернувшись от всех, уткнувшись в стенку. Депрессия и апатия - спутник многих психических расстройств, и в такое время, рассказывают нам наши пациенты, нет сил себя заставить даже простейшие действия сделать - умыться, почистить зубы…"
Кто-то понимает, что болен, хочет выкарабкаться и надеется, что ему помогут. С такими пациентами проще. Но есть и другие - немотивированные, ни во что не верящие. "Главная проблема с такими - заставить захотеть позаниматься, - рассказывает Инна. - Сначала стараемся уговорить хотя бы посмотреть, как это происходит. Мотивируем, приводим примеры других больных, убеждаем всеми силами. Начинают ходить на группы - становится интересно, и человек начинает потихоньку выбираться сам".
Доигрались до театра
Кстати, из таких мини-сценок, регулярно разыгрываемых на занятиях с психологом, год назад в отделении родился… театр. "Это наше ноу-хау. Предложили его организовать сами пациенты, - говорит Инна. - Театр психологического этюда - проигрываем разные жизненные истории, психологические проблемы. Пациенты сами пишут сценарии, сами играют, а теперь даже снимать стали на видео. Через театральные занятия прошло уже около 40 человек. Кто-то пролечился и ушел. Кто-то устроился на работу. Были и такие, кто попробовал - не понравилось. Но костяк - 24 человека - сдружились. Общаются и вне диспансера, в гости друг к другу ходят, дни рождения празднуют. И не поверишь, что это были люди, вырванные болезнью из жизни".
Из этой группы самых активных половина за последний год ни разу не ложились в стационар - не было обострений болезни. Семеро устроились на работу. "А четверых сейчас устраиваем на учебу - в колледжи. Такой вот результат", - говорит Инна Звягельская.
"Никогда не работал"
Кстати, с работой пациентам РМО тоже помогают. Педагог, специалист по социальной работе Яна Панина тоже расширяет границы мира пациентам отделения. "Мы бываем и на экскурсиях, и на выставках, - рассказывает Яна. - Но главное, стараемся помочь тем, кто может и хочет работать, найти подходящее место и устроиться".
Здесь даже резюме пациентов учат писать правильно. Инна Звягельская проводит специальные тренинги по трудоустройству. "Ну, вот посмотрите, с чего начинал один наш пациент: возраст, пол, фраза "нигде никогда не работал" и даже вместо фотографии додумался непонятный "аватар" поместить, - ничего, справились. Теперь он вполне успешно работает в крупной торговой сети", - рассказала Инна. А Яна с пациентами бывает на ярмарках вакансий, помогает подобрать подходящее рабочее место.
Вот только несколько историй, как специалисты МРО помогли больным найти себя. Имена пациентов называть нельзя, фотографировать их лица тоже - таков закон. Но все эти истории реальны.
Аня. 24 года. Красавица и умница. Но в семья так глубоко погрузилась в религию, что ребенок кроме молитв не занимался больше ничем. У девочки начались галлюцинации, диагноз - психоз. Специалисты МРО работали и с девушкой, и с семьей - мамой, тетей, убедили уменьшить количество обрядов. Ане подобрали медикаментозную терапию. И помогли устроиться на работу. Начинала Аня заниматься с детьми-инвалидами, разрисовывала с ними игрушки. Сейчас - поменяла работу, она администратор в фитнес-клубе, и очень довольна.
Василий. 33 года. Диагноз - шизофрения. Не работал несколько лет, жил с мамой, на пенсию по инвалидности. Когда попал на терапию, почти не общался - не хотел, ко всем относился подозрительно. К счастью, с мамой был хороший контакт, и она помогла уговорить его ходить на тренинг для улучшения общения. Недавно нашел работу - раздатчиком газет. Зарплата, кстати, вполне приличная для неполной занятости - 20 тысяч рублей в месяц. С утра работает, в отделение приходит к 11, где продолжает лечение и реабилитацию.
Ксения. 32 года. Лечилась от бреда преследования, доходило до мыслей о суициде. Живет с дедом. Других родных нет. Подобрали терапию. А с тренингами шло неровно: то бросала, то снова начинала заниматься. На одном из занятий познакомилась с пациентом - сейчас у них любовь. И состояние обоих тоже улучшилось. Ксения пошла на работу - ее взяли в колл-центр крупной компании.
Владислав. 34 года. Не работал более восьми лет. Жил с родителями. Друзей не было. На тренинги начал ходить сам, добровольно. И добросовестно. Потом стал одним из инициаторов создания театра. Он же написал первый сценарий. Сейчас он тоже устроился на работу - в сетевой супермаркет, сначала временно, а теперь справляется с полной пятидневной неделей. В отделение поэтому заглядывает редко. Но с театральными друзьями встречается регулярно.
"Вот это - реальная социализация, - констатирует Инна Звягельская. - И очень хорошо, что есть закон, по которому работодатели обязаны выделять квоты на рабочие места для инвалидов. Это здорово облегчает наши задачи по поиску подходящего места для наших пациентов".
Штучная работа
Сергей Ветошкин, психиатр
Главная наша цель - добиться, чтобы состояние психически нездорового человека улучшилось и было стабильным, чтобы снизить риск госпитализаций с обострениями или ухудшением в психиатрический стационар. То есть наши пациенты должны уметь жить самостоятельно, обслуживать себя - это задача-минимум. А задача максимум - социализировать человека настолько, чтобы он мог работать и жить обычной жизнью. Отделение работает по полипрофессиональному принципу: в реабилитационной работе задействованы психиатр, психотерапевт, психолог, социальный работник. К каждому пациенту подход индивидуальный, или как сейчас модно говорить, персонифицированный. Помочь можно всегда, другое дело, что больные, их родные не всегда об этом знают. Мы задались целью заполнить этот информационный вакуум, просмотрели наш Рунет, и поняли: доступной информации по психореабилитации мало, она разрозненная. Так родилась идея сделать удобный и наглядный сайт, где можно увидеть и наши методы работы, и результаты.
Сейчас в психиатрии происходят коренные изменения модели оказания помощи. Акценты смещаются со стационарной помощи на амбулаторную. В Москве, например, из 17 психиатрических больниц осталось три, плюс клиника неврозов и детская профильная больница. Значит, надо активнее развивать альтернативные виды помощи, стационарзамещающие технологии. Но пока дневных стационаров и медико-реабилитационных отделений по типу таких, как наше, на мой взгляд, не достаточно.
*Это расширенная версия текста, опубликованного в номере "РГ"
Для начала напомню, что психологи не работают с психиатрическими больными. Психологи самостоятельно работают с психически здоровыми людьми, такими, как ты, читатель) Так что, фраза "мой психолог сказал мне, что. " является признаком психического здоровья.
А что делать тем, кто имеет психиатрические проблемы. "Это вам, батенька, к психиатру!" Но не все потеряно. Вас поставят на учет и упекут в дурку? Спокойствие, только спокойствие!
Обзорная статья, подготовленная специалистами проекта "Дело Пинеля":
Психиатрический учет — обязанность медицинских учреждений отчитываться о всех пациентах с заболеваниями психики — отменили еще в 1993 году. Сейчас наблюдение и лечение у психиатра делится на консультативно-лечебную помощь и диспансерное наблюдение, которое могут установить по инициативе лечащего врача и без согласия пациента.
Наблюдение у психиатра начинается с подписи под согласием на медицинское вмешательство. Поставив подпись, человек попадает в группу консультативно-лечебной помощи, подтверждает добровольность осмотра у врача и дает согласие, что будет принимать прописанные ему медикаменты и посещать специалиста, — но только если сам сочтет это нужным. Если человек, который получает консультативно-лечебную помощь, перестанет приходить, врач не станет выяснять, где он и что с ним.
В некоторых случаях психическое расстройство — как, например, параноидная шизофрения, — может протекать с частыми и тяжелыми обострениями или плохо поддаваться лечению. Если это происходит, комиссия психиатров по инициативе лечащего врача может установить за пациентом диспансерное наблюдение. Это не недобровольная госпитализация (для которой необходимо решение суда), это просто более пристальное наблюдение со стороны врачей. Это значит, что пациент лечится по собственному желанию, но ему надо посещать психиатра в диспансере через четкие временные промежутки — для осмотров и выписки препаратов. Для установления диспансерного наблюдения нужно долго смотреть за состоянием человека, чтобы понять особенности течения заболевания и его характер; устанавливать диспансерное наблюдение после первого же приступа болезни незаконно.
В то же время при диспансерном наблюдении у врача есть право осмотреть пациента, даже если тот письменно отказался от наблюдения в диспансере. Так, закон дает возможность психиатрам наблюдать за здоровьем пациента, предотвращать серьезные ухудшения состояния и помогать в решении бытовых и социальных проблем. Врач может приходить к пациенту домой, но не может насильно давать ему препараты. Если состояние человека стало лучше и ухудшений нет на протяжении длительного времени (точных временных рамок нет), диспансерное наблюдение могут прекратить.
На диспансерное наблюдение обычно берут в психоневрологических диспансерах (ПНД). В частных клиниках, как правило, занимаются только консультативно-лечебной помощью. Если человек посещает психиатра в частной клинике, информация об этом не попадет в базы данных государственных диспансеров, если только оттуда не пришлют запрос. По сути, обращаясь в частную клинику, человек становится «невидимым» для государственных медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь.
Если обратиться в психоневрологический диспансер, об этом узнают на работе? А родственники?
Обращение в медицинскую организацию — это конфиденциальная информация, охраняемая законом врачебная тайна. Поэтому, если человек обратился в ПНД, никто не будет об этом сообщать — ни его начальству, ни в МВД. Даже если работодатель пришлет в диспансер запрос о том, обращался ли его работник за помощью, ему не дадут такой информации. Психиатр может предоставить какие-то сведения только тем, кого сам пациент указал в согласии на лечение.
О диагнозе человека могут сообщить кому-то без его ведома и согласия лишь в оговоренных законом случаях. Это может быть, например, запрос из другой медицинской организации, в которой лечится пациент. Сведения, представляющие медицинскую тайну, передаются в МВД, только если заведено и расследуется дело с участием пациента в любой роли (потерпевший, подозреваемый, свидетель). Прокуратура и органы уголовно-исполнительной системы тоже могут посылать запросы в психиатрические больницы и ПНД.
При психическом расстройстве запрещено что-то делать? Например, водить машину?
Сам по себе факт наблюдения у психиатра не означает каких-либо запретов, но иногда психиатр может ограничить права пациента после осмотра. Если у доктора возникают сомнения, может ли пациент в его состоянии заниматься тем или иным видом деятельности, человека направляют на врачебную комиссию, которая и принимает окончательное решение. Например, если у человека есть длительное или хроническое расстройство с частыми, стойкими, тяжелыми обострениями, ему могут запретить пользоваться оружием или водить автомобиль. Есть утвержденный список таких заболеваний, в который, в частности, входят шизофрения, биполярное аффективное расстройство и расстройства личности.
Психическое расстройство не может быть и самостоятельным поводом для лишения родительских прав. Но в некоторых случаях оно может быть опасно для ребенка — например, быть причиной жестокого отношения к нему. Тогда закон позволяет ограничить отца или мать в родительских правах.
Имеет ли человек с психическим расстройством право на больничный? В нем указывают диагноз?
Психические расстройства не отличаются от инфекционных или других болезней. Иногда состояние пациента может быть таким плохим, что он временно теряет способность работать. В этом случае психиатр может ему выдать листок нетрудоспособности (больничный).
На листке нетрудоспособности не указывают диагноз. Психиатрические и наркологические организации имеют специальные печати для больничных, где не обозначается их профиль. Кроме этого, вместо слова «психиатр» на больничном может быть указано, например, «терапевт». Однако в листке нетрудоспособности обязательно должен быть адрес выдавшей его медицинской организации. Поэтому работодатель будет знать, что человек проходил лечение в психиатрическом учреждении — но не узнает, с каким расстройством
.
Как действовать близким, если человек с психическим расстройством не хочет обращаться к врачу?
Если человек не хочет идти к врачу, специалиста могут вызвать его близкие, обратившись в ПНД по месту жительства или в частную клинику. Если врач сочтет их опасения обоснованными, то попросит написать заявление. В нем нужно будет указать конкретные факты, свидетельствующие о том, что у человека, вероятно, есть психическое расстройство. Это могут быть нарушения памяти, проблемы со сном, странные, откровенно не совпадающие с действительностью высказывания, разговоры с невидимыми собеседниками, подозрительность, поиск источников излучения и радиоволн и так далее. Заявление понадобится, даже если у человека уже есть психиатрический диагноз — у врача все равно должны быть основания для осмотра. После этого он сможет осмотреть человека на дому.
Возможно, что врач обнаружит у пациента признаки расстройства психики, но сочтет, что его состояние не представляет опасности ни для него самого, ни для окружающих. Тогда он может предложить пациенту подписать согласие на лечение и принимать препараты. В таком случае у человека будет право отказаться от лечения. Если же врач нашел поведение человека опасным, пришел к выводу, что тот не способен самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности или его состояние существенно ухудшится без психиатрической помощи, это может стать причиной для недобровольной госпитализации.
Вне зависимости от результатов осмотра родственники пациента могут оспорить выводы врача: у них есть право обратиться к главному врачу частной клиники или ПНД.
Что делать, если у человека острое состояние, но он этого не понимает?
Если состояние пациента ухудшается очень быстро и времени ждать врача из ПНД или частного психиатра уже нет, нужно вызывать скорую — неважно, из государственной клиники или частной. Например, некоторые пациенты с психическими расстройствами в состоянии ухудшения не осознают, что их действия опасны. Это могут быть физическая агрессия, высказывания о намерении совершить суицид или попытка самоубийства. В таких случаях не надо медлить с вызовом психиатрической бригады.
Конечно, родственники или близкие могут отвезти человека в психиатрическую больницу или диспансер самостоятельно, но это может быть рискованно. Если на скорой отказывают в отправлении бригады, можно потребовать к телефону старшего врача станции и объяснить ситуацию ему. Пациентов в остром состоянии должны осматривать психиатры скорой помощи.
Если человек ведет себя опасно или агрессивно, то при осмотре психиатр вправе не называть свою специальность, а медицинское освидетельствование возможно и без обязательного во всех других случаях письменного согласия пациента.
Осмотра врачом скорой достаточно, чтобы человека насильно положили в психиатрическую больницу?
Нет, эта процедура намного сложнее. По сути, недобровольная госпитализация начинается только в приемном покое больницы — даже если человека доставили туда на скорой. Врач скорой помощи должен всего лишь решить, есть ли показания для недобровольной госпитализации. Если психиатр в приемном покое больницы тоже считает, что они есть, человека помещают в стационар. В течение следующих 48 часов собирается комиссия психиатров и обсуждает этот вопрос. Если комиссия считает, что недобровольная госпитализация нужна, главный врач или другой представитель больницы обращается в суд (на подачу всех документов у больницы есть 24 часа) — и уже тот решает, госпитализировать человека без его согласия или нет.
Заседание суда должно пройти в течение пяти дней после получения документов из больницы. Такие дела рассматриваются в закрытом режиме, потому что касаются сведений, составляющих медицинскую тайну, но сам пациент имеет право принять участие в заседании. Ему могут отказать только в случае тяжелого психического состояния, но и это должно быть не устным и единоличным решением лечащего врача, а письменно оформленным решением врачебной комиссии. Если пациента не допускают к участию в судебном заседании, его интересы должен представлять юрист по доверенности или адвокат, назначенный судом.
Что делать, если человек хочет уйти из больницы?
Если пациента госпитализировали по его согласию, то он может в любой момент попросить выписать его из больницы, даже если врач это не рекомендует. При выписке по желанию пациента ему должны объяснить, к чему это может привести. После разговора с врачом человек с психическим расстройством может сам поменять свое решение и остаться в больнице.
Из этого правила есть исключение. Человек может находиться в больнице добровольно (то есть подписав согласие на лечение), но из-за попытки суицида или еще каких-нибудь опасных действий. Если врач видит, что пациент хочет выписаться из больницы, но опасность для его здоровья и жизни (или здоровья и жизни окружающих) сохраняется, то он может начать процедуру недобровольной госпитализации — опять же, с участием врачебной комиссии и через суд.
Недобровольная госпитализация может быть прекращена только по решению комиссии психиатров: ни о каком уходе из больницы по собственному желанию здесь уже не может идти речи.
Если человека без его согласия положили в больницу, он может отказаться от приема препаратов?
Нет. Пациенту имеют право давать препараты без его согласия только в двух случаях, и недобровольная госпитализация — один из них. Второй — принудительное лечение в качестве замены уголовного наказания. Право отказываться от таблеток и участвовать в выборе медикаментов, которые выписывает врач, имеют те, кто находится в больнице по собственному желанию.
Могут ли близкие навещать человека в психиатрической больнице?
Да, конечно, могут. Более того, в законе о психиатрической помощи, когда речь идет о свиданиях в больнице, используется термин «посетители». Нет никаких указаний на то, что посещать пациента могут только родственники, как нет и указания на степень их родства. То есть человек может сам выбрать, с кем он хочет общаться, а кого не хочет видеть.
Право на свидание может быть ограничено только из-за тяжелого психического состояния пациента. Это решение принимает лечащий врач, а не медсестра или другой персонал больницы. Когда человеку становится лучше, все ограничения на свидания должны снять. Визиты близких и друзей могут поддержать человека в больнице и улучшить его состояние.
Что делать пациенту, если его права нарушают?
Пациенты с психическими расстройствами обладают такими же правами, как и пациенты с любыми другими заболеваниями. Закон «О психиатрической помощи…» дает пациентам много свободы и прав, сам по себе он достаточно гуманный. Проблема в том, как он исполняется на практике — тут можно столкнуться с запугиванием со стороны врачей и другого медицинского персонала, а также с пренебрежением мнением пациента.
В таких случаях закон позволяет пациентам больниц напрямую обращаться к заведующему отделению и главному врачу по поводу обследования, лечения и выписки. Люди, госпитализированные в больницу, также могут без правок со стороны врачей прибегать к помощи юристов вне больницы, писать жалобы и заявления в суд и прокуратуру, направлять свои обращения в минздрав или депздрав.
От обращения в общественные организации, скорее всего, будет мало пользы. Их представители должны согласовывать условия посещения больниц с главным врачом. Это может помешать им увидеть серьезные проблемы в работе стационара и пообщаться с теми, чьи права нарушены.
Если человек считает, что его права нарушают в ходе лечения, он может сделать следующее:
Поговорить с врачом. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы донести свое мнение. При разговоре могут присутствовать другие люди (друзья, родственники), если пациент им разрешит.
Обратиться к заведующему отделением, главному врачу или его заместителю по лечебной части. Иногда доктора не хотят сами принимать сложные решения. Выполнять указания своего руководителя для некоторых врачей оказывается проще, чем решать проблемы самим. В частной клинике можно пойти к главному врачу или директору.
Написать о своей проблеме в региональный минздрав или депздрав. У главного врача тоже есть начальник — министр здравоохранения региона или глава соответствующего департамента. Опыт показывает, что жалобы из минздрава или депздрава разбираются с особым вниманием. Но не стоит сразу начинать с этого пункта, сначала лучше показать врачам, что вы готовы к конструктивному разговору. Многие проблемы можно решить и без вмешательства вышестоящих органов.
Пожаловаться в прокуратуру, Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Эти ведомства следят за правильной работой медицинских организаций и за соблюдением ими законов. Их можно уведомить о своих проблемах, когда жалоба уже отправлена в минздрав или депздрав.
Написать доверенность для представления своих интересов. Такую доверенность может заверить не только нотариус, но и главный врач больницы, в которой находится пациент. Обладая подобной доверенностью, представитель может защищать права пациента за пределами больницы, в том числе и в суде. Если человек работает, доверенность может быть заверена работодателем.
Действия или бездействие врача можно обжаловать в суде. Для этого подается административный иск в районный или городской суд. Иск должен быть подан в течение трех месяцев со дня, когда гражданину стало известно о нарушении его прав. В суде можно попросить независимую судебно-психиатрическую экспертизу и предложить экспертное учреждение.
Читайте также: