Дается ли больничный лист при поездке в санаторий

Опубликовано: 21.06.2025

В России становится всё больше людей, которые получают статус «выздоровевших» после COVID-19. На самом деле, о полном выздоровлении можно говорить не во всех случаях. Коронавирус наносит удар по различным органам и системам человека, может вызвать самые серьёзные осложнения и привести к тяжелым последствиям.

Как часто следует обследоваться таким пациентам? На какие изменения в состоянии своего здоровья следует обратить самое пристальное внимание и как самостоятельно понять, что вам необходима медицинская помощь?

COVID-19 способен вызывать тяжелые осложнения со стороны сердца, легких, мозга, почек, сосудов и других жизненно важных систем и органов человека. Оказалось, что последствия коронавирусной инфекции не менее опасны, чем сама инфекция. Если упустить их развитие, они могут привести к серьёзным осложнениям.

Все вирусные пневмонии могут иметь отдаленные последствия. Прежде всего, это – легочный фиброз, приводящий к значительной потере трудоспособности, вплоть до инвалидности.

Коронавирус очень коварен. Сегодня можно наблюдать такие ситуации: онкологический пациент готовится к плановой операции и обследуется. Ему проводят КТ («никаких изменений»); делают мазок из ротоглотки на коронавирус («вирус не обнаружен»). Ему проводят операцию, и после неё пациенту становится хуже. Снова проводят КТ и обнаруживают в легких картину «матового стекла».

Получается, что методы диагностики не всегда позволяют определить наличие вируса в организме?

Это означает, что всем нам надо пристально следить за своим здоровьем, особенно тем, кто перенес вирусную пневмонию. Участки уплотнения легочной ткани со временем могут превратиться в очаги фиброза – плотную ткань, которая «не дышит». Врачи не исключают, что переболевшие

COVID-19 до конца жизни будут страдать одышкой даже при минимальных физических нагрузках. Пораженные легкие не смогут давать организму нужное количество кислорода. Такие структурные изменения в легких потребуют длительного восстановления.

Поэтому в течение года людям, перенесшим COVID-19, нужно сделать несколько контрольных КТ с измерением плотности легочной ткани. Если по итогам исследования выявляется, что участки уплотнения легочной ткани сохраняются или расширяются, необходимо действовать. В программу реабилитации таких пациентов необходимо включить не только дыхательную гимнастику, но и физиотерапию, ингаляции и комплекс аэробных упражнений. Хороший эффект дает плавание.

COVID-19 провоцирует развитие аритмий, декомпенсацию сердечной деятельности и даже возникновение инфаркта миокарда. Людям с заболеваниями сердца следует принять меры по предупреждению заражения COVID-19, а в случае ухудшения состояния здоровья, немедленно обратиться к врачу.

У переболевших COVID-19 отмечаются длительные сбои иммунитета. Снижение уровня лимфоцитов в крови, которое может носить как временный, так и длительный характер, является типичным симптомом у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Однако, и после выздоровления у пациентов могут отмечаться изменения в количестве клеток крови, отвечающих за защитные функции организма. Лимфопения (стойкое снижение лимфоцитов крови) – типичный симптом у пациентов с COVID-19 (даже через 4-11 недель после выздоровления).

Российские специалисты заявляют, что SARS-CоV-2, в отличие от вируса иммунодефицита человека, не может размножаться в лимфоцитах. Поэтому сбои в иммунитете могут носить обратимый характер.

В период заболевания COVID-19 выделительная система больного за счет кислородного голодания перестает справляться со своими функциями, не происходит детоксикации крови. На этом фоне развиваются полиорганная недостаточность и многочисленные отеки тканей внутренних органов. Именно такая критическая ситуация может привести к летальному исходу в момент болезни и заставляет обратить серьезное внимание на нефрологические осложнения после выздоровления. Нефрологические осложнения на фоне COVID-19 характерны не для каждого человека, а только для тех, кто имеет ослабленный иммунитет или основное заболевание, не связанное с коронавирусной инфекцией (нефриты, мочекаменная болезнь, заболевания мочеполовой системы воспалительного характера) и др. Важно отметить, что COVID-инфекция необязательно приводит к нефрологическим осложнениям. Это зависит от иммунитета пациента, общего состояния его здоровья, правильно подобранного для него лечения и четкой организации врачебного и лабораторного контроля за его показателями в периоде реабилитации.

К вирусу восприимчивы не только клетки эпителия (слизистой оболочки) органов дыхания, но и клетки тканей ЦНС. Поэтому побочным эффектом такого воздействия оказываются нарушения деятельности ЦНС, неврологические и психические расстройства. Особенно это касается тех пациентов, которых подключали к аппаратам ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Так называемый ПИТ-синдром (после интенсивной терапии) проявляется у таких больных нарушениями психики. Человек становится тревожным, у него появляются посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, ухудшается память, внимание, скорость мышления, падает скорость реакций, возникают трудности с обучением, привычной работой и выполнением повседневных задач.

При COVID-19 увеличивается риск возникновения нарушений свертываемости крови, что приводит к инсультам и отеку легких. Минимум, у половины больных коронавирусной пневмонией впоследствии возможны тромботические осложнения. Тромбы закупоривают кровеносные сосуды, которые питают различные органы – легкие, мозг, сердце. Это повышает риск развития легочной эмболии, инсульта, инфаркта, тромбоза глубоких вен. Как долго сохранится повышенная свертываемость крови у переболевших COVID-19, пока не ясно.

У многих пациентов после полного исчезновения клинических симптомов заболевания сохраняется «озноб» вне зависимости от температуры окружающей среды (даже в жаркую погоду). «Мурашки на теле» часто принимают за повторное заражение. У пациентов в результате действия вируса и частичного нарушения кровообращения из-за спазма кровеносных сосудов в головном мозге страдает центр терморегуляции. Пока невозможно определить, постоянное ли это нарушение или временное. Возможно, часть повреждений может иметь необратимый характер. Таким пациентам можно порекомендовать чаще употреблять теплое питье (особенно ягодные и травяные чаи).

У детей в результате коронавирусной инфекции может развиться синдром Кавасаки (некротизирующий системный васкулит с преимущественным поражением средних и мелких артерий). Наиболее часто ему подвержены младенцы и дети до пяти лет, но возможны и исключения. Новый опасный синдром встречается и у детей старшего возраста, сопровождается повышенной температурой, сыпью, отеками, поражениями кожи, глаз, сердца и сосудов, а также инфекционно-токсическим шоком. Синдром опасен поражением артерий с возможным образованием аневризм, тромбозов и разрывов стенок кровеносных сосудов.

Поскольку основная масса переболевших COVID-19 в настоящее время ещё только проходит курс реабилитации, пока неизвестно, какие серьезные последствия для здоровья каждого из них принесла перенесенная ими коронавирусная инфекция. Но уже сейчас специалистам становится понятно, что здоровье переболевших COVID-19 не будет прежним даже у тех пациентов, которые перенесли болезнь в легкой или бессимптомной форме. Никто не застрахован от возможных осложнений. Поэтому особенно странным на этом фоне выглядит желание некоторых людей поскорее перенести коронавирусную инфекцию и таким образом приобрести столь желанный ими иммунитет к этому заболеванию.

С целью профилактики коронавирусной инфекции и её серьезных осложнений специалисты рекомендуют вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, соблюдать правила личной и общественной гигиены и четко выполнять предписания в отношении соблюдения масочно-перчаточного режима, дистанцирования в условиях постепенного ослабления введенных на период пандемии строгих ограничительных мер, основанных на глубоком анализе конкретной санитарно-эпидемиологической обстановки в том или ином регионе, и возможностью их ужесточения вновь в случае её ухудшения.

В соответствии с приказами комитета здравоохранения Курской области «О долечивании (восстановительном лечении и реабилитации) больных в условиях санатория» №394 от 31.12.2009г. (в ред приказа №57 от 12.03.2010г.) и «О долечивании (восстановительном лечении и реабилитации) беременных женщин в условиях санатория» №156 от 16.04.2012г., а также с письмом комитета здравоохранения Курской области №07.УПР-05-04/ N 8 от 15.01.10г., направление больных на долечивание (восстановительное лечение и реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в санаторно-курортные учреждения Курского региона осуществляется в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Курской области бесплатной медицинской помощи. Учитывая, что в соответствии с вышеуказанными документами медицинскими организациями Курской области при направлении пациентов на долечивание непосредственно после стационарного лечения выдается выписка из медицинской карты стационарного больного с рекомендациями по дальнейшему лечению в санатории, оформление листка нетрудоспособности имеет свои особенности.

В целях соблюдения Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.06.2011г №624н (ред. Приказа Минздравсоцразвития России №31н от 24.01.2012г.) и единообразия в оформлении листков нетрудоспособности, рекомендуем в указанном случае оформлять листки нетрудоспособности следующим образом.

1. Листок нетрудоспособности, который выдается медицинской организацией на период стационарного лечения с последующим направлением на долечивание в санаторий ( п.58, 60 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.06.2011г №624н (в редакции приказа от 24.01.2012г. №31н):

в строке «Причина нетрудоспособности» в ячейках «код» указывается код «01», в ячейках «код изм» - код «08»;

в строке «дата 1» указывается дата изменения причины нетрудоспособности (соответствует последнему дню пребывания пациента в стационаре и его направлению на долечивание в санаторий);

в строке «Иное» проставляется код «37».

2. Листок нетрудоспособности, который выдается медицинской организацией на период долечивания в санатории ( пп. 58, 60 Порядка )

в строке «Причина нетрудоспособности» указывается код «08»;

в строках «дата 1» и «дата 2» в связи отсутствием путевки необходимо указать предполагаемые даты начала и окончания лечения в санатории, согласно направлению врачебной комиссии;

строка «№ путевки» не заполняется в связи с отсутствием путевки;

в таблице «Освобождение от работы» в графе «С какого числа» указывается дата начала лечения (при её совпадении с последним днём нахождения пациента в стационаре, необходимо указать следующее за этой датой число).

Дальнейшее оформление листка нетрудоспособности осуществляется санаторно-курортным учреждением :

в строке «ОГРН санатория или клиники НИИ» санаторно-курортным учреждением указывается основной государственный регистрационный номер в соответствии с документом, подтверждающим государственную регистрацию медицинской организации;

в строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санатории;

в таблице «Освобождение от работы» одной строкой указывается срок пребывания в санаторно-курортном учреждении.

в случае выздоровления ( пп. 56,61,63 Порядка):

в строке «Приступить к работе» в ячейках « WW-WW-WWWW” указывается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания гражданина трудоспособным;

пустые строки таблицы «Освобождение от работы» аккуратно прочеркиваются горизонтальной линией;

в поле «Подпись врача» ставится подпись лечащего врача санатория, в месте,отведенном для печати - печать санатория;

в случае сохраняющейся временной нетрудоспособности ( пп. 56, 60, 61, 62,63 Порядка ):

2-я и 3-я строки таблицы «Освобождение от работы» остаются незаполненными.

Медицинской организацией, в которой пациент продолжает лечение:

пустые строки таблицы «Освобождение от работы» аккуратно прочеркиваются горизонтальной линией;

в строке «Иное» указывается код «31»;

в строке «Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) №» указывается номер продолжения листка нетрудоспособности;

в поле «Подпись врача» ставится подпись лечащего врача, в месте, отведенном для печати - печать медицинской организации.

3. Листок нетрудоспособности, который выдается медицинской организацией при сохраняющейся временной нетрудоспособности после выписки из санатория (п. 58 Порядка):

в строке «Причина нетрудоспособности» в ячейках «код» указывается код «08», в ячейках «код изм»- код «01»;

в строке «дата 1» указывается дата изменения причины нетрудоспособности (соответствует дате осмотра пациента врачом медицинской организации).

Кроме того, рассмотрим общие для всех особенности оформления листка нетрудоспособности, чтобы работодатель смог проконтролировать правильность заполнения этого документа и получить от ФСС России возмещение расходов по выплаченному пособию.

На сегодняшний день определенные категории граждан по медицинским показаниям могут направляться на лечение в санаторно-курортные учреждения за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации. Причем такие граждане могут претендовать как на оплату пребывания в санатории, так и на получение пособия по временной нетрудоспособности, основанием для выплаты которого является листок нетрудоспособности.

КОГО ОТПРАВЯТ В САНАТОРИЙ

Прежде всего отметим, что субъекты Российской Федерации самостоятельно устанавливают правила обеспечения долечивания (реабилитации) работающих граждан и финансируют расходы на приобретение путевок по долечиванию работающих граждан за счет средств региональных бюджетов.

Так, например, Правительство Москвы утвердило[1] Порядок направления на долечивание (реабилитацию) больных из числа работающих граждан, имеющих регистрацию по месту жительства в городе Москве, в специализированные санатории (отделения) непосредственно после стационарного лечения (далее — Порядок).

Согласно п. 2 Порядка лечебно-профилактическое учреждение направляет на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения) (далее — санатории) больных после:

• острого инфаркта миокарда;

• операций на сердце и магистральных сосудах;

• острого нарушения мозгового кровообращения;

• операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря;

• операций по поводу панкреатита (панкреонекроза);

• операций ортопедических, травматологических;

• пролеченных заболеваний беременных женщин групп риска;

• пролеченной нестабильной стенокардии;

• пролеченного сахарного диабета.

Для долечивания в санаториях больные (при наличии медицинских показаний) получают бесплатные санаторно-курортные путевки сроком до 24 дней в санатории, расположенные на территории Российской Федерации (п. 3 Порядка).

Путевки выдаются непосредственно после стационарного лечения больным из числа работающих граждан, имеющих регистрацию по месту жительства в г. Москве (п. 4, 8 Порядка). Выдают указанные путевки профильные лечебно-профилактические учреждения.

При направлении на долечивание (реабилитацию) в санатории лечебнопрофилактическое учреждение выдает больному (согласно п. 9 Порядка):

• санаторно-курортную карту с подробными данными о проведенных в стационаре обследовании и лечении, рекомендациями по дальнейшему лечению в санатории;

• выписку из истории болезни.

При выписке из санатория больному выдается обратный талон санаторнокурортной карты с этапным эпикризом (п. 10 Порядка).

Этот обратный талон, а также выписку из истории болезни, полученную после стационарного лечения, больной представляет в лечебно-профилактическое учреждение, где он наблюдается.

Закрытый листок нетрудоспособности после долечивания (реабилитации) представляется работающим гражданином (застрахованным лицом) работодателю для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности[2].

ПРОВЕРЯЕМ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Порядок выдачи листка нетрудоспособности утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н (в ред. от 02.07.2014; далее — Порядок выдачи).

Получив от застрахованного лица листок нетрудоспособности, работодатель должен проверить, правильно ли медицинская организация его оформила. Если был нарушен установленный порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, ФСС России может отказать в зачете выплаченных работодателем пособий по временной нетрудоспособности[3].

Если работодатель обнаружит ошибку, листок нетрудоспособности нужно вернуть в медицинскую организацию, которая выдаст взамен дубликат листка.

Обратите внимание, что наличие в листке технических недочетов заполнения не является основанием для переоформления листка нетрудоспособности и отказа в назначении и выплате пособий, если при этом все записи в листке нетрудоспособности читаются[4]. Среди таких недочетов можно назвать:

• заполнение полей бланка прописными буквами;

• попадание букв на границы ячеек;

• попадание печатей на информационное поле;

• проставление пробелов между инициалами врача и т. п.

Санаторий после стационарного лечения

При направлении больных непосредственно после стационарного лечения на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации, листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня (п. 31 Порядка выдачи).

При этом в листке нетрудоспособности в строке «Иное» проставляется код «37» (п. 60, 61 Порядка выдачи). В таблице «Освобождение от работы» в графе «С какого числа» указывается дата начала лечения. Далее врач санаторно-курортного учреждения (отделения) в строке «Находился в стационаре» указывает сроки пребывания в санатории, а в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указывает срок пребывания в санаторно-курортном учреждении (отделении).

Санаторий после несчастного случая на производстве

При наступлении несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (далее — страховой случай) застрахованное лицо вправе получить пособие по временной нетрудоспособности, которое выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности[5].

Кроме того, при наступлении страхового случая застрахованное лицо вправе получить страховое обеспечение в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, включая медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь), осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (далее — лечение застрахованного)[6].

Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утверждено Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286, в ред. от 13.06.2017), определены условия, размеры и порядок оплаты соответствующих расходов.

Согласно подп. «в» п. 12 данного Положения оплате подлежат расходы на лечение застрахованного при осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности.

Учитывая, что указанное лечение работника происходит в период временной нетрудоспособности, застрахованному лицу в данном случае должно выплачиваться пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве на основании ст. 9 Федерального закона № 125-ФЗ[7].

Согласно п. 2 ст. 1 Федерального закона № 255-ФЗ на отношения, связанные с обеспечением граждан пособиями по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, распространяются положения в том числе ст. 13 Федерального закона № 255-ФЗ, применяемые к указанным отношениям в части, не противоречащей Федеральному закону № 125-ФЗ.

Таким образом, для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, на основании п. 5 ст. 13 Федерального закона № 255-ФЗ застрахованное лицо обязано представить листок нетрудоспособности.

Из п. 32 Порядка выдачи следует, что при направлении лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторнокурортное лечение в период временной нетрудоспособности (до направления на медико-социальную экспертизу) листок нетрудоспособности выдается на весь период лечения и проезда по решению врачебной комиссии в соответствии с Порядком выдачи.

При этом в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» листка нетрудоспособности одной строкой указывается дата начала санаторно-курортного лечения согласно направлению врачебной комиссии. В строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санатории (п. 60 Порядка выдачи).

Санаторий для больных туберкулезом

Порядок выдачи листков нетрудоспособности при заболевании туберкулезом определен в п. 33 Порядка выдачи.

Медицинские организации могут направлять больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторнокурортные учреждения:

• в случае, когда санаторно-курортное лечение заменяет стационарное лечение;

• на долечивание после стационарного лечения.

При этом листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализированного (противотуберкулезного) санаторнокурортного учреждения на весь период лечения, долечивания и проезда в соответствии с Порядком выдачи.

На основании п. 60 Порядка выдачи при лечении (долечивании) в специализированном (противотуберкулезном) санатории листок нетрудоспособности оформляется (открывается) и подписывается лечащим врачом медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на санаторное лечение (долечивание).

При лечении туберкулеза, когда санаторий заменяет стационарное лечение, в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указываются дни пребывания в санаторно-курортном учреждении с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно. Реальный срок пребывания в санатории (то есть без учета дней проезда) должен быть отражен в строке «Находился в стационаре»[8].

[1] Постановление от 27.07.2010 № 591-ПП.

[2] Подпункт 5 п. 1 ст. 5, п. 5 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в ред. от 01.05.2017; далее — Федеральный закон № 255-ФЗ).

[3] Подпункт 4 п. 1 ст. 4.2 Федерального закона № 255-ФЗ, п. 18 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации (утверждено Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 № 101, в ред. от 10.08.2016).

[4] Письмо ФСС России от 28.10.2011 № 14-03-18/ 15-12956 (далее — Письмо № 14-03-18/ 15-12956).

[5] Статья 9 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (в ред. от 29.07.2017; далее — Федеральный закон № 125-ФЗ).

Система социального страхования защищает интересы трудящихся. В некоторых случаях при потере трудоспособности работникам могут не только выдать компенсацию, но и продлить больничный на санаторно-курортное лечение.

Дается ли листок нетрудоспособности при поездке в санаторий

Санаторно-курортным лечением называют специализированную медицинскую помощь, целью которой является восстановление здоровья граждан после болезней или травм.

Приняв решение о том, что больному необходимо санаторное оздоровление, врач:

дает справку, определяющую рекомендуемый вид лечения и тип курорта;
оформляет санаторно-курортную карту, содержащую сведения о состоянии здоровья пациента.

Данная справка в течение полугода предоставляется в местное отделение ФСС, которое затем проинформирует гражданина о выделении путевки. Ее самостоятельное приобретение застрахованным лицом с последующей компенсацией средствами соцстраха не предусмотрено законом.

Согласно ФЗ «О государственной социальной помощи» правом на получение путевки в санаторий наделены следующие граждане:

имеющие инвалидность, в их числе дети-инвалиды;
участники ВОВ;
пострадавшие от радиации и ядерных испытаний;
другие категории лиц из федерального регистра.

Вопрос выдается ли больничный лист при лечении в санатории, важен для всех кто работает официально. Листок нетрудоспособности, гарантирующий денежную компенсацию, выдается застрахованному лицу медицинской организацией до начала санаторного оздоровления при наличии путевки, предоставленной региональным отделением ФСС, и справки с места работы о длительности основного и дополнительного отпуска.

Затем больничный лист продлевается решением врачебной комиссии санаторно-курортного учреждения до окончания долечивания гражданина, но на срок не более 24 календарных дней. Период восстановления здоровья включает проезд к санаторию, находящемуся в России, и обратный путь. Из общей продолжительности вычитаются дни ежегодного отпуска работника.

После долечивания врачебная комиссия санаторно-курортного учреждения закрывает гражданину больничный лист, подтверждая восстановление его трудоспособности.

Кому выдается на все время пребывания в здравнице

Больничный лист продлевается до окончания оздоровления, если речь идет о тех гражданах, которые:

больны туберкулезом;
пострадали от несчастного случая, произошедшего на производстве;
перенесли острый инфаркт миокарда и прошли стационарное лечение.

Если больного направляют для реабилитации непосредственно из медучреждения, листок нетрудоспособности на все время пребывания в санатории выдается лечащим врачом.

Санаторно-курортное лечение после несчастного случая на производстве

Получение заболевания или потеря трудоспособности из-за несчастного случая на производстве, дают застрахованному лицу право получить оплату расходов по реабилитации на базе учреждений, предоставляющих санаторно-курортные услуги.

Сотрудники, здоровье которых пострадало в производственных условиях, направляются на санаторное лечение врачебной комиссией. При этом листок нетрудоспособности выдается на весь период нахождения при здравнице и проезда к ней.

Бесплатное санаторно-курортное лечение для пенсионеров

Далеко не каждому пенсионеру известно о его законном праве получения бесплатного врачебного ухода в одной из здравниц РФ. Государством предусмотрено также возмещение дорожных расходов в оба направления. Своим правом ежегодно может воспользоваться любой гражданин, достигший пенсионного возраста, если санаторное оздоровление не предоставляется ему по другим основаниям.

Чтобы получить путевку, гражданину необходимо предъявить социальной службе следующие документы:

паспорт;
пенсионное удостоверение;
документ о трудовом стаже;
справку от участкового врача.

До истечения 14 дней орган соцзащиты должен принять решение и сообщить о нем заявителю.

При наличии у пенсионера серьезных медицинских показаний допускается выдача путевки чаще, чем один раз в год.

Листок нетрудоспособности гарантирует работнику не только получение пособия, но и оплату санаторно-курортного оздоровления из средств ФСС при наличии определенных показаний.

Холецистэктомия — хирургическое вмешательство, во время которого удаляют желчный пузырь. В современных клиниках ее обычно выполняют лапароскопическим способом — без разреза, через небольшие проколы в брюшной стенке. Для хирурга, обладающего соответствующим опытом, это рутинная операция, не представляющая сложности. Пациенты хорошо переносят лапароскопическую холецистэктомию, риск осложнений невысок. Выписка из стационара может осуществляться уже на следующий день после вмешательства.

Наш эксперт в этой сфере: Коротаев Александр Валерьевич Торако-абдоминальный хирург, онколог, заведующий отделением хирургии

Открытая холецистэктомия через разрез сопровождается несколько более высокими рисками, после нее длиннее восстановительный период. В настоящее время этот вид операции применяют лишь в определенных случаях.

Показания к холецистэктомии

Желчный пузырь — небольшой орган в виде мешочка, который находится на нижней поверхности печени. Его объем у взрослого человека достигает 50–60 см³. Анатомически в нем различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный желчный проток. Последний соединяется с общим печеночным протоком, и вместе они образуют общий желчный проток. Соединяясь с протоком поджелудочной железы, он впадает в двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь нужен для того, чтобы хранить желчь. Когда пища поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку, он сокращается и выделяет 40–60 мл желчи. Это необходимо для нормального пищеварения. Однако, желчный пузырь, пораженный патологическим процессом, перестает нормально выполнять свою работу и становится лишь источником проблем: вызывает боли, превращается в резервуар для инфекции, нарушает функцию желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Холецистэктомия помогает полностью избавиться от всех симптомов в 90–95% случаев.

Одно из наиболее распространенных показаний к холецистэктомии — желчнокаменная болезнь. К хирургическому лечению прибегают, когда в желчном пузыре имеются камни, которые вызывают симптомы:

Приступы желчной колики — острой, резкой, очень сильной боли под правым ребром. У 2/3 пациентов после первого такого приступа в течение двух лет происходит повторный. У некоторых впоследствии развиваются серьезные осложнения. Если эпизоды острых болей повторяются — это однозначное показание к операции.
«Малые» симптомы: привкус горечи во рту, ощущение дискомфорта, тяжести под правым ребром после еды, ноющие боли. У 6–8% таких пациентов ежегодно возникают состояния, требующие неотложного хирургического лечения, поэтому врач может предложить плановую холецистэктомию.

Если желчнокаменная болезнь не вызывает симптомов, то хирургическое лечение может быть рекомендовано при крупных камнях (2,5–3 см — из-за риска пролежней), гемолитической анемии, операциях по поводу ожирения (течение желчнокаменной болезни может усугубиться после резкой потери веса), при ожидаемой продолжительности жизни больного более 20 лет (так как со временем растет риск осложнений).

Другие показания к холецистэктомии в плановом порядке:

Хронический калькулезный холецистит — образование камней в желчном пузыре и воспаление его стенки. Заболевание чаще всего встречается у женщин старшего возраста.
Полипы — аномальные разрастания на стенке желчного пузыря. Причины их возникновения до конца не изучены, зачастую они не вызывают симптомов и являются случайной находкой во время УЗИ.
«Фарфоровый» желчный пузырь — состояние, при котором стенка органа покрывается слоем кальция. Его основная причина — длительное воспаление. У таких пациентов повышен риск развития злокачественной опухоли.
Перенесенный приступ острого холецистита. Плановую холецистэктомию рекомендуется выполнить в течение ближайших 4–6 недель, максимум — в течение 12 недель.
Перенесенный приступ острого билиарного панкреатита — воспаления в поджелудочной железе, вызванного проблемами с желчным пузырем. Обычно причинами являются желчные камни, воспаление, анатомические особенности. Пациента готовят к операции сразу, как только стихают проявления панкреатита.
Акалькулезная холецистопатия (дискинезия желчного пузыря) — нарушение моторики желчного пузыря, которое сопровождается мучительными симптомами. Это показание не является абсолютным. В России при нем проводят холецистэктомию только в определенных случаях, когда неэффективна медикаментозная терапия.
Рак желчного пузыря. При злокачественных опухолях обычно выполняют расширенную радикальную холецистэктомию. Зачастую желчный пузырь удаляют по другому поводу, и уже после операции по результатам биопсии в нем обнаруживают опухолевые клетки.

Срочное удаление желчного пузыря — в течение ближайших 48–72 часов — показано при остром холецистите, когда не помогают лекарственные препараты или развились осложнения. Это опасная патология, при которой погибают до 1–6% пациентов. Острый холецистит может осложниться такими угрожающими для жизни состояниями, как некроз (гибель), перфорация (образование сквозного отверстия) стенки желчного пузыря и развитие перитонита (воспаления в брюшной полости), внутрибрюшинный абсцесс (гнойник), сепсис (системное воспаление — «заражение крови»).

Противопоказания

Если речь идет о спасении жизни пациента, то холецистэктомия через разрез может быть выполнена практически всегда. Лапароскопические вмешательства имеют больше противопоказаний.

К основным абсолютным противопоказаниям относят очень плохое, терминальное, состояние пациента, тяжелые нарушения со стороны внутренних органов, неконтролируемую коагулопатию (ухудшение свертываемости крови), грозящую опасным кровотечением во время операции.

В некоторых случаях холецистэктомия может быть выполнена только открытым способом:

рубцовые изменения или выраженный воспалительный процесс в желчном пузыре;
спайки в брюшной полости;
сопутствующие патологии, которые требуют полноценного осмотра брюшной полости;
затрудненный обзор во время лапароскопии из-за анатомических особенностей;
кровотечение во время операции;
пороки развития желчевыводящей системы;
распространенный перитонит.

Технологии совершенствуются, поэтому показания к лапароскопической холецистэктомии в последние годы существенно расширились. Так, этот вид операции стало возможным выполнять у людей пожилого возраста, беременных женщин (наиболее безопасно во II триместре), лиц, страдающих ожирением, при циррозе печени (но не всегда), остром холецистите, ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости. Запишитесь на прием к хирургу в клинике Медицина 24/7: врач оценит вашу ситуацию и определит оптимальную хирургическую тактику.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Чтобы принять решение о необходимости холецистэктомии, нужно провести обследование желчевыводящей системы. Врач может назначить УЗИ, эндоультрасонографию (ультразвуковое исследование с помощью датчика, находящегося на конце эндоскопа), магнитно-резонансную холангиографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) и другие диагностические процедуры.

Затем, во время предварительной консультации, хирург объясняет пациенту, какой вид вмешательства планируется выполнить, для чего это нужно, каков ожидаемый результат. Пациент должен рассказать врачу о своих сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, препаратах, которые он постоянно принимает.

Далее доктор назначает дату госпитализации и хирургического вмешательства, выдает список исследований и анализов, которые нужно пройти в рамках предоперационного обследования. Обычно он включает общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертываемости крови, тесты на ВИЧ, сифилис и вирусные гепатиты, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ, флюорографию, консультацию терапевта и при необходимости других врачей-специалистов.

Накануне перед операцией рекомендуется легкий ужин до 19.00. Потом нельзя ничего есть и пить, потому что вмешательство проводится под общей анестезией. Вечером и с утра делают очистительную клизму. Утром необходимо принять душ.

При остром холецистите предоперационную подготовку проводят в ускоренном порядке, ограничиваются минимальным необходимым набором процедур.

Как выполняют холецистэктомию?

Существуют разные техники выполнения холецистэктомии, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки, является оптимальной в определенных случаях.

Лапароскопическая холецистэктомия

В настоящее время удаление желчного пузыря чаще всего выполняют лапароскопическим способом. Обычно операцию выполняют через 3–4 прокола в брюшной стенке, в некоторых случаях может потребоваться большее количество. Один из проколов делают в области пупка, через него вводят лапароскоп — инструмент с видеокамерой и источником света. Также к лапароскопу подключен инсуффлятор, через который брюшную полость заполняют углекислым газом. Это нужно, чтобы обеспечить для хирурга хороший обзор и пространство для манипуляций.

Через остальные проколы вводят специальные хирургические инструменты. С помощью них аккуратно выделяют пузырный проток и артерию, пережимают их клипсами и пересекают. После того как желчный пузырь выделен, его удаляют через один из проколов.

Когда операция завершена, инструменты извлекают, и на проколы накладывают швы.

Операция через один прокол

В последние годы активно развивается усовершенствованный метод лапароскопического удаления желчного пузыря — однопортовая холецистэктомия. При этом делают всего один прокол в области пупка. В него устанавливают лапаропорт, через который можно ввести сразу несколько инструментов. Такие вмешательства оптимальны при неосложненном хроническом калькулезном холецистите. Их главное преимущество — отличный косметический эффект, отсутствие заметного рубца.

Холецистэктомия открытым способом

При холецистэктомии открытым способом хирург делает вертикальный разрез посередине живота (срединная лапаротомия) или разрез в косом направлении под правой нижней реберной дугой. Желчный пузырь выделяют, перевязывают (или накладывают клипсы) и пересекают так же, как и во время лапароскопического вмешательства.

Как уже было отмечено выше, в некоторых случаях открытая операция является оптимальным вариантом, потому что во время нее хирург может полноценно осмотреть желчный пузырь и соседние органы, а также провести интраоперационные исследования:

зондирование желчных протоков и измерение их ширины;
холангиографию;
холедохотомию (вскрытие желчных протоков) и эндоскопическое исследование;
ультразвуковое исследование.

Малоинвазивная открытая холецистэктомия

В некоторых случаях можно выполнить малоинвазивную операцию, ограничившись небольшим разрезом длиной 3–5 см в правом подреберье. Такое вмешательство имеет многие преимущества открытой холецистэктомии, но сопровождается меньшей травматизацией тканей, после него короче сроки госпитализации и восстановительный период.

Расширенная радикальная холецистэктомия

Это наиболее сложная операция, к которой прибегают при злокачественных опухолях. Если при раке убрать только желчный пузырь, то впоследствии высок риск рецидива. Минимальный объем операции предполагает удаление желчного пузыря, нескольких сантиметров прилегающей печеночной ткани, всех ближайших лимфатических узлов.

В некоторых случаях могут быть удалены: часть печени, общий желчный проток, поджелудочная железа, дополнительные группы лимфатических узлов, двенадцатиперстная кишка и другие органы, пораженные злокачественной опухолью.

Реабилитационный период

Через 4–6 часов после лапароскопической холецистэктомии пациенту разрешается вставать с кровати и пить воду небольшими порциями. На следующий день пациент уже может свободно передвигаться, ему разрешается принимать жидкую пищу. Многих пациентов выписывают домой после одной ночи, проведенной в стационаре, некоторых оставляют еще на сутки.

Обычно после удаления желчного пузыря в брюшной полости оставляют дренаж — трубку для оттока жидкости. Ее удаляют на следующий день. В первые дни могут беспокоить боли, их снимают обезболивающими препаратами. У некоторых пациентов применяют спазмолитики в течение недели. Также врач может назначить препараты, улучшающие свойства желчи.

В течение месяца после операции нужно придерживаться диеты. Запрещается чай и кофе, жирная, жареная пища, сладкое, любые напитки, содержащие алкоголь. Потом пациент постепенно возвращается к привычному рациону под контролем врача-гастроэнтеролога. Также в течение месяца нужно ограничить физические нагрузки: избегать напряжения мышц брюшного пресса, не поднимать грузы тяжелее 3–4 кг.

После открытой холецистэктомии пациент проводит в стационаре больше времени, реабилитационный период продолжается дольше.

Возможные осложнения

Холецистэктомия, как и любое хирургическое вмешательство, сопровождается риском некоторых осложнений:

Желчеистечение — состояние, когда из дренажной трубки выделяется желчь. Зачастую оно не опасно и прекращается самостоятельно, как только происходит заживление тканей в области ложа желчного пузыря. При этом несколько увеличивается срок госпитализации. Но иногда желчеистечение свидетельствует о серьезном осложнении — повреждении желчных протоков. При этом требуется повторное хирургическое вмешательство.
Кровотечение.
Инфекционные осложнения.
Повреждение печени, кишки.
Тромбоэмболия — состояние, при котором в венах, обычно нижних конечностей, образуется тромб, от которого затем может оторваться фрагмент. Он способен мигрировать с током крови в другие сосуды и вызывать их закупорку. Например, так развивается опасное для жизни осложнение — тромбоэмболия легочной артерии.
Реакции на препараты для наркоза.
Пневмония — воспаление легких. Это осложнение может быть вызвано общей анестезией, попаданием содержимого желудка в дыхательные пути.
Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В большинстве случаев после удаления желчного пузыря в долгосрочной перспективе не развивается проблем с пищеварением. Этот орган не играет критической роли. У некоторых пациентов стул становится жидким, со временем он нормализуется.

В 5–40% случаев развивается так называемый постхолецистэктомический синдром. Природа этого состояния до конца не ясна. Есть предположения, что оно является продолжением заболевания, из-за которого пришлось удалить желчные пути. Не исключено также, что это последствие самой операции. Постхолецистэктомический синдром проявляется в виде периодических ноющих болей в правом подреберье, тошноты, отрыжек, вздутия живота, жидкого стула, снижения аппетита. Лечение этого состояния медикаментозное: обезболивающие препараты, ферменты, препараты, подавляющие секрецию в желудке.

В большинстве случаев для хирурга, имеющего соответствующий опыт, холецистэктомия не представляет особой сложности. В клинике Медицина 24/7 работают ведущие врачи, они проводят вмешательства в операционной, оснащенной новейшим лапароскопическим оборудованием. Это позволяет добиваться отличного эффекта хирургического лечения, минимизировать риски для пациента и сократить восстановительный период.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Читайте также: